अनुसूची -१९

(नियम १६३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

पक्राउ गरिएको सूचना

श्री ………………………………..।

ठेगाना ……………………………।

तपाईलाई देहायको आपराधिक क्रियाकलापमा संलग्न रहेको अवस्थामा पाइएकोले सशस्त्र प्रहरी ऐन, २०५८ को दफा २४ को उपदफा (२) तथा सशस्त्र प्रहरी नियमावली, २०७२ को नियम १६३ को उपनियम (१) बमोजिम प्रचलित कानून बमोजिम अनुसन्धान गर्ने अधिकारी समक्ष बुझाउने प्रयोजनको लागि पक्राउ गरिएको व्यहोरा सूचित गरिन्छ ।

१.

२.

३.

पक्राउ गरेको स्थान:

पक्राउ गरेको मिति :

पक्राउ गरेको समय :

सशस्त्र प्रहरी अधिकृत

दस्तखतः

नामः

दर्जाः

कार्यालयः

मितिः